S2k-Leitlinie für Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose
Am 10. Mai 2021 veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Neurologie die aktualisierte und erweiterte S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose (MS). Neu sind unter anderem konkrete Angaben, ob, wann und welche der verlaufsmodifizierenden Immuntherapien indiziert sind. So werden zunehmend neue Substanzen der letzten Jahre Eingang in die tägliche Praxis finden, wodurch die individuell angepasste Behandlung der Multiple Sklerose-Patientinnen und -Patienten weiter verbessert werden kann. Erstmals haben an der konsensbasierten Leitlinie auch zwei Patientenvertreterinnen mit Multipler Sklerose mitgearbeitet. Herausgeber ist die Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.
Die Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr beginnt, zu Beginn in Schüben verläuft und im Verlauf von Jahren zu bleibenden neurologischen Einschränkungen führen kann.
Durch die intensive Multiple Sklerose-Forschung in den letzten Jahren gibt es neue Erkenntnisse zur Diagnostik und zahlreiche neue Therapieoptionen, sodass eine Aktualisierung der Leitlinie von 2012 erforderlich wurde. Herausgeber dieser vollständig überarbeiteten, erweiterten Leitlinie ist die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen sind die Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN), die Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN), der Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN), der Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN), die Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP), die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG), der Deutsche Verband für Physiotherapie (ZVK), die Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP), NeurologyFirst, eine unabhängige Initiative von Neurologinnen und Neurologen sowie die Neuromyelitis optica-Studiengruppe (NEMOS). Erstmals haben an der konsensbasierten S2k-Leitlinie auch Personen mit Multipler Sklerose bzw. Patientenvertreterinnen mitgearbeitet. Leitlinienkoordinator und federführender Autor war Prof. Dr. Bernhard Hemmer von der Universitätsklinik der TU München.
Was ist neu?
Die Multiple Sklerose-Diagnostik wurde durch die Revision der McDonald-Diagnosekriterien 2017 vereinfacht (Liquoruntersuchung sowie MRT-Untersuchung mit definierten Sequenzen; erweiterte Labordiagnostik nur bei entsprechendem klinischem Verdacht). Neu wurden der Multiplen Sklerose verwandte Erkrankungen wie die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) und die MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen als eigenständige Krankheitsentitäten aufgenommen.
Die verlaufsmodifizierenden MS-Medikamente (DMT/„disease modifying therapies“) wurden in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt – anstelle des bisherigen Behandlungs-Stufenschemas. Die Eingruppierung erfolgte anhand der Schubratenreduktion aus den Zulassungsstudien. Zur Wirksamkeitskategorie 1 gehören Betainterferone, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid, zur Kategorie 2 Cladribin, Fingolimod sowie Ozanimod und zur Kategorie 3 Alemtuzumab, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, off label Rituximab) und Natalizumab. Mit zunehmender Wirksamkeit nehmen allerdings auch die seltenen unerwünschten schweren Arzneimittelwirkungen zu.
Die immuntherapeutische Behandlung wird der Erkrankungsaktivität zugeordnet. Auch werden definierte Einstiegs-, Wechsel- und auch Ausstiegsszenarien vorgestellt, und es wird auf spezielle Situationen eingegangen (z. B. Schwangerschaft und Stillzeit sowie Multiple Sklerose bei Älteren und Kindern/Jugendlichen).
Die Medikamenten-Neuzulassungen werden explizit benannt. Dazu gehören drei sogenannte Sphingosin-1-Phosphat-(S1P-)Rezeptormodulatoren: Fingolimod (auf dem Markt seit 12/2018) ist jetzt auch für Jugendliche und Kinder ab zehn Jahren mit hochaktiver, schubförmiger Multipler Sklerose zugelassen. Bei aktiver, sekundär progredienter Multipler Sklerose (SPMS; Nachweis durch Schübe und MRT) steht nun Siponimod (seit 1/2020) zur Verfügung und schließlich Ozanimod (seit 5/2020) zur Behandlung bei aktiver schubförmig-remittierender MS (RRMS).
Ocrelizumab, ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD20 (ein Antigen der BLymphozyten) ist als erste Therapie der frühen PPMS (primär progrediente Multiple Sklerose) zugelassen (2/2018). Für schubförmige Erkrankungen des Neuromyelitis-optica-Spektrums (NMOSD) mit positiven AQP4-Antikörpern wird der humanisierte monoklonale Antikörper Eculizumab empfohlen (verfügbar seit 8/2019).
„Durch die innovativen Medikamente können die Schubfrequenz und die messbare Krankheitsaktivität erfolgreich gesenkt werden. Die heute verfügbaren Optionen erlauben eine individuelle, nach Verlauf, Krankheitsaktivität und persönlichem Risikoprofil adaptierte Therapie. Die neuen Leitlinien haben dabei beratenden Charakter – natürlich ohne der ärztlichen Therapiefreiheit zu enge Grenzen zu setzen.“
Prof. Dr. Bernhard Hemmer, München, federführender Autor und Leitlinienkoordinator
Literatur
Hemmer B et al. Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
