Neuromyelitis optica
Bei der Neuromyelitis optica (NMO) handelt es sich um eine Erkrankung, die zur Sehnervenentzündung führt, das Rückenmark befallen und bis zur Querschnittslähmung führen kann. Die schubförmig verlaufende Autoimmunerkrankung bildet sich auch bei rechtzeitiger Behandlung nicht immer vollständig zurück. Ähnlich wie bei Multipler Sklerose (MS) ist die Prophylaxe von Krankheitsschüben besonders wichtig.
Bei Erkrankungen des Neuromyelitis-optica-Spektrums (NMOSD „Neuromyelitis optica spectrum disorders“) greifen Zellen des Immunsystems fälschlicherweise eigene Nervenzellen der Sehnerven und des Rückenmarkes an. Das Resultat: Entzündungen der Sehnerven mit Sehstörungen (z. B. Verschwommensehen) bis hin zur Erblindung. Ist das Rückenmark betroffen, können Muskelschwäche bzw. Lähmung der Beine, Sensibilitätsstörungen, Entleerungsstörungen von Blase und Darm sowie weitere variable Symptome auftreten.
Die seltene Autoimmunerkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) verläuft in der Regel schubförmig. Wird ein Schub rechtzeitig behandelt – beispielsweise mit Kortison – kann sich die Symptomatik vollständig zurückbilden.. Im Fall einer unvollständiger Erholung kommt es zu bleibenden Behinderungen, die bei jedem Schub fortschreiten. In Deutschland und Österreich sind etwa ein bis vier von 100.000 Personen von Neuromyelitis optica betroffen.
„Früher dachte man, dass es sich um eine Form der Multiplen Sklerose handelt, heute ist NMO(SD) jedoch eine eigenständige Erkrankung, bei der sich das körpereigene Immunsystem gegen Aquaporin-4, einen Wasserkanal in den Zellmembranen, richtet“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Stuttgart.
Diagnose der Neuromyelitis optica
Die Diagnose einer Neuromyelitis optica verläuft mehrstufig und wird in den meisten Fällen aufgrund eines auffälligen Beschwerdebildes (klinischer Befund z.B. unübliche Entzündung der Sehnerven oder des Rückenmarks) in Erwägung gezogen. In einem zweiten Schritt wird versucht, mit Hilfe apparativer Verfahren wie der MRT-Bildgebung (kraniale sowie spinale MRT) und der Laboruntersuchung auf NMO-typische Antikörper (NMO-IgG bzw. anti-AQP4-Antikörper) der Erkrankung auf die Spur zu kommen.
NMO-Schubprophylaxe
Neben der schnellstmöglichen Schubtherapie besteht Prüß zufolge in der vorbeugenden Behandlung (Prophylaxe) drohender Schübe. Die Prophylaxe erfolgt medikamentös durch eine dauerhafte Immunsuppression, die das Immunsystem unterdrückt und so die Bildung von Aquaporin-4-Autoantikörpern verhindert wird. Immunsuppressive Therapien das Risiko schwerer, potenziell tödlich verlaufender Infektionen bergen – vor allem bei starken, immunsuppressiven Medikamenten, die viele oder alle Anteile des Immunsystems gleichzeitig unterdrücken. Neue Immunsuppressiva wie Rituximab (ein sogenannter CD20-Antikörper) ermöglichen es inzwischen, das Immunsystem nur noch an spezifischen Stellen zu unterdrücken und nicht in seiner Gesamtheit. So wird zurzeit erfolgreichzur eingesetzt.
NMO-Therapie
Da Schübe bei der Neuromyelitis-optica im Vergleich zur Multiplen Sklerose relativ rasch zu einer schweren Behinderung führen können, sollten diese möglichst effektiv verhindert werden. Da keine Therapiestudien mit großen Fallzahlen bekannt sind, beruhen die aktuellen Therapieempfehlungen auf kleinen Fallserien und der klinischen Erfahrung spezialisierter Zentren.
Ähnlich wie bei Multipler Sklerose werden bei der Neuromyelitis-optica Schübe mit hochdosierten Steroid-Pulstherapien behandelt. Führt diese Therapie nicht kurzfristig zu einer überzeugenden klinischen Besserung, empfiehlt sich ein Plasmaaustausch. Spätestens nach dem zweiten klinischen Schub oder bereits bei erstmaligem Nachweis einer langstreckigen Entzündung im Rückenmark und gleichzeitigem Nachweis von Antikörpern gegen den AQP4-Wasserkanal sollte laut der Neuromyelitis optica Studiengruppe eine immunsuppressive Behandlung in Betracht gezogen werden.
Die Therapie der der Neuromyelitis-optica unterscheidet sich von der immunmodulatorischen Behandlung der Multiplen Sklerose. So zeigen Medikamente wie Interferon-beta oder Natalizumab bei Neuromyelitis-opticakeine überzeugende Wirksamkeit oder sind sogar schädlich. Stattdessen setzen erfahrene Zentren bei der Therapie der Neuromyelitis-optica auf Medikamenten wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Rituximab oder Mitoxantron, jeweils nach Durchsicht des individuellen Profils im Sinne einer Einzelfallentscheidung. Es existieren bislang keine speziell für die NMO zugelassenen Medikamente.
2019: Jahr der NMO
Die American Academy of Neurology (AAN) hat 2019 als „Jahr der NMO“ ausgerufen, da auf der AAN-Jahrestagung drei international durchgeführte Studien zu weiteren, im Ergebnis sehr wirksamen NMO-Therapien präsentiert wurden. Untersucht wurden drei neue Antikörper: Inebilizumab (ein CD19-Antikörper), Satralizumab (ein Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper) und Eculizumab (ein Antikörper gegen Protein C5 des Komplementsystems, einem Teilsystem unseres Immunsystems). Eculizumab ist dabei von großem Interesse, da seit fast 20 Jahren die Rolle der Komplementaktivierung bei der NMO bekannt ist (durch den Nachweis von Komplementablagerungen im Rückenmark von Betroffenen).
In einer doppelblinden, randomisierten Studie (Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K et al. Eculizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. N Engl J Med 2019 Aug 15; 381 (7): 614-25) erhielten 143 Testpersonen mit hochaktiver NMO-Erkrankung entweder Eculizumab oder Placebo (2 : 1) zusätzlich zu ihrer bereits laufenden Therapie. Die Gabe erfolgte intravenös zunächst wöchentlich, nach vier Wochen dann alle zwei Wochen. Vor Studienbeginn hatten die Patienten im Mittel jährlich zwei Schübe (1,99 ± 0,94). Das primäre Outcome der Studie war die Zeit bis zum ersten Rückfall. Im Ergebnis hatten 3/96 Patienten (3 %) in der Eculizumab-Gruppe einen Rückfall – gegenüber 20/47 Patienten (43 %) in der Placebogruppe. Das entsprach einer relativen Risikoreduktion von 94 % (HR 0,06). Nach drei Jahren waren 96 % in der Eculizumab-Gruppe ohne Rückfall (gegenüber nur 45 % mit Placebo). Eculizumab zeigte ein relativ gutes Sicherheitsprofil (im Allgemeinen keine schweren Nebenwirkungen, insbesondere keine der gefürchteten Meningokokkeninfektionen). Unter Eculizumab klagten mehr Patienten über Kopfschmerzen und obere Atemwegsinfekte, ein Patient verstarb an einer Infektion der Lunge (sogenanntes Lungenempyem).
„Angesichts der Schwere der NMO-Erkrankung war eine Placebogruppe ohne jegliche Behandlung ethisch nicht vertretbar, so dass die Mehrzahl der Patienten beider Gruppen noch weitere Immuntherapien erhielt – diese könnten Effekte auf das Studienergebnis gehabt haben, letztlich auch auf die Nebenwirkungsrate.“
Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß
Eculizumab muss alle zwei Wochen als Infusion verabreicht werden, was die Anwendung in der klinischen Routine nicht immer einfach macht. Hinzu kommen die sehr hohen Kosten des Medikamentes. „Dennoch kann Eculizumab zu einem sehr wichtigen Reservemedikament für die NMO werden und die Betroffenen vor bleibender Behinderung retten, wenn die Standardtherapie, beispielsweise mit Rituximab, nicht ausreicht“, erklärte Prüß abschließend.
Bei etwa zwei Drittel der von Neuromyelitis-optica betroffenen Menschen lassen sich im Blut spezifische Antikörper (NMO-IgG) nachweisen, die gegen Aquaporin-4 gerichtet sind. Dadurch kann die Abgrenzung von der Multiplen Sklerose erfolgen, da bei dieser NMO-IgG-Antikörper äußerst selten vorkommen. Problematisch bleibt die Unterscheidung in dem 1/3 der NMO-Fälle, die diese Antikörper nicht aufweisen. Eine rechtzeitige Unterscheidung zwischen der NMO und Multipler Sklerose ist aber von großer Bedeutung, da sich auch die Therapie dieser beiden Erkrankungen unterscheidet. Es ist wichtig, beide Erkrankungen korrekt und frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, denn die Behandlung hat das Ziel, weitere Schübe und damit neurologische Funktionsstörungen zu verhindern.
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS), Foto: Kerstin Huber-Eibl
